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    ※上記ご担当者社様と異なる場合のみご記入ください。なお、２人目以降の管理者については、契約開始後に設けられる専用の管理画面から登録いただくことが可能です。
    管理者氏名
    管理者メールアドレス
    請求先情報

    ※上記と異なる場合のみご記入ください。なおご請求書は登録いただいたメールアドレス宛、添付ファイルでの送付となります。
    会社名
    住所
    ご担当者様所属部署
    ご担当者様氏名
    電話番号
    メールアドレス
    開始希望日・料金等
    利用開始希望日
    特に指定がある場合ご記入ください。指定のない場合、お申し込みから2営業日以内に利用可能となります。
    アンケート実施方式
    月額利用料
    ユーザー数（人） 料金（税別）
    0〜25 ¥10,000
    26〜50 ¥20,000
    51〜100 ¥35,000
    101〜200 ¥55,000
    201〜300 ¥75,000
    301〜500 ¥100,000
    501〜750 ¥125,000
    751〜1000 ¥150,000
    1001〜1500 ¥200,000
    1501〜2000 ¥250,000
    2001〜3000 ¥300,000
    3001〜4000 ¥350,000
    4001〜5000 ¥400,000
    5001〜7500 ¥500,000
    7501〜10000 ¥1,000,000
    ※ユーザー数が1万人を超える想定の場合は個別にご相談ください。
    ※ユーザー数は、毎月1日から末日までの間に、ウェルカムメール、Biweeklyアンケート、またはストレスチェックの案内メールのいずれかが配信されたユニークユーザー数でカウントいたします。ただし、リマインドメールはカウントいたしません。
    ケアプランの利用
    ケアプランの利用料 カウンセリング1回（1時間程度）につき1万円
    ご請求・お支払い
    毎月末日締めで上記お申込み情報または請求先情報にご記入いただいたメールアドレスに請求情報をお送りさせていただきますので、請求月の翌月末までに銀行振り込みにてお支払いください。
    なお、請求書はメールアドレスにお送りさせていただき、郵送対応は行っておりません。また、利用料は月毎のご請求となりますので、日割り計算などは行っておりませんことご了承ください。

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